第一条　为提高广大居民医疗保障水平，建立和完善合作医疗保险制度，实现人人享有卫生保健，促进我市经济发展和社会稳定，根据国务院和省政府有关文件精神，结合本市实际，制定本办法。

第二条　本办法所称合作医疗保险，是指实行政府组织引导、个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，建立以大病（住院）统筹为主、医疗救助为辅的医疗互助共济制度。

第三条　合作医疗保险实行以收定支、收支平衡、保障适度和先缴费后享受统筹待遇的原则。

第四条　合作医疗保险药品报销目录、医疗费用报销范围参照基本医疗保险规定执行。

第五条　本市行政区域内未参加基本医疗保险的在校学生、在园幼儿、城乡居民以及外来务工人员以学校、企业、团体或家庭为单位参加合作医疗保险。已参加其他社会医疗保险的亦可参加，医疗费用补偿分别计算，但补偿率总计不超过100%。

参加合作医疗保险的在校学生、在园幼儿、城乡居民以及外来务工人员统称为参保居民。

第六条　市新型农村合作医疗管理委员会负责合作医疗保险的管理工作。市医疗保险管理中心（以下简称市医保中心）受市劳动和社会保障局委托，具体负责合作医疗保险基金的运营和管理。市卫生、财政、农林、发改、民政、教育等部门应各司其职，协同做好合作医疗保险工作。

各镇人民政府、开发区管委会、村民委员会、社区居委会具体负责本辖区内合作医疗保险费的筹集工作。镇（区）会计服务中心应明确1名专管员，负责合作医疗保险费的收缴。

第七条　合作医疗保险费由个人缴纳和财政补助两部分组成。

个人暂按下列标准缴纳：在校学生每人每学年缴纳30元，在园幼儿每人每学年缴纳45元；城乡居民及外来务工人员每人每年缴纳50元。

镇江市财政按参保居民每人每年5元的标准予以补助，市财政按参保居民每人每年10元的标准予以补助，镇（区）财政按参保居民每人每年5元的标准予以补助。

第八条　凡在企业工作、无社会医疗保险的城乡居民和外来务工人员，参保费用由企业按50元的标准缴纳，并在税前列支；城市低保人员（含城市三无人员）、特困职工以及农村五保户参保费用由市财政解决；农村低保人员参保费用由市、镇（区）按6：4比例分担。

第九条　合作医疗保险缴费标准依据经济和社会事业发展以及医疗消费水平的变化适时调整。

第十条　在校学生、在园幼儿个人缴纳的合作医疗保险费，由所在学校、幼儿园代收，并于当月缴至市医保中心，年度有效期为该年的9月1日至次年8月31日；其他参保居民在上一年度11月底前缴纳下一年度的合作医疗保险费，并由镇（区）会计服务中心在上一年度12月20日前汇缴至市合作医疗保险资金财政专用账户。各级财政补助资金应于当年6月底前汇至市合作医疗保险资金财政专用账户。合作医疗保险资金的支出由市医保中心根据合作医疗工作进展情况按月向市财政局报送用款计划，市财政局应及时审核拨付到市医保中心支出账户。

第十一条　建立合作医疗保险缴费登记制度，核发合作医疗保险证。自开展合作医疗保险年度起，以连续缴费年限计算保龄；当年度未缴纳保险费的，视为未参保或中断；中断后又重新参保的，保龄自重新参保缴费的年度算起。

第十二条　自2007年度开始，新参保居民（含首次参保和中断后重新参保的城乡居民及外来务工人员，不含学生和由财政扶持参保的人员）自参保缴费之日起六个月内发生的医疗费用，合作医疗保险基金不予补偿，六个月后发生的医疗费用按本办法的规定予以补偿。

第十三条　在校学生、在园幼儿年度可结算的符合本办法第四条规定范围内的医疗费用最高限额为6万元。

在校学生、在园幼儿因疾病而发生的符合规定的住院医疗费用，因意外伤害事故（仅限无责任人的意外伤害事故，下同）而发生的符合规定的门、急诊医疗费用以及需补偿的其他费用，按下列规定执行：

（一）住院期间发生的符合规定的住院医疗费用，分次结算、分段补偿。具体补偿标准为：

1、200元（含200元）以内的部分，由个人自付；

2、201-1000元部分，补偿50％；

3、1001-5000元部分，补偿60％；

4、5001-10000元部分，补偿70％；

5、10001-30000元部分，补偿80％；

6、30001-60000元部分，补偿90％。

（二）在校学生、在园幼儿在校（园）学习期间因意外伤害事故而发生的门、急诊医疗费用，由合作医疗保险基金补偿50％。每个年度可结算的医疗费用，在校学生最高1000元，在园幼儿最高2000元。

（三）因意外伤害事故死亡的，由合作医疗保险基金补偿10000元。

第十四条　按50元标准缴费的参保居民，年度可结算的符合本办法第四条规定范围内的医疗费用最高限额依据其连续缴费时间确定为，五年以下（含五年）3万元，五年以上4万元。

参保居民发生规定范围内的住院医疗费用，每次住院治疗终结结算医疗费用时，个人先付500元，超过部分按下列不同比例予以补偿：

（1）0-5000元部分补偿40%；

（2）5001-10000元部分补偿45%；

（3）10001-15000元部分补偿50%；

（4）15001-20000元部分补偿55%；

（5）20001-40000元部分补偿60%。

在镇（中心）卫生院住院治疗的，补偿比例均上升5个百分点。

第十五条　结算住院医疗费用以一次入、出院时间为界限，分段按比例计算补偿费用，不累计计算。

参保居民每办理一次入、出院手续的住院治疗为一次住院。参保居民在住院治疗期间发生转院治疗，其转院前后作一次住院；连续住院每六个月作一次住院。

癌症患者门诊放化疗、肾病患者门诊透析每一个疗程视为一次住院，按本办法结算补偿费用。

参保居民住院治疗跨两个参保年度的，以参保居民开始住院日的年度确定保龄结算住院医疗费用。

第十六条　凡按规定结算住院医疗费用，参保的在校学生、在园幼儿补偿金额不足30元的补足30元，其他参保居民补偿金额不足50元的补足50元。

第十七条　参保居民因病可在本市各镇（中心）卫生院和市级医院（简称市定点医院，下同）选择接受住院治疗。如需转往外地诊治的，由市级经治医院出具转诊证明，转往市医保中心指定的特约医院。外地特约医院有：镇江市第一人民医院、第三人民医院（限传染病）、第四人民医院（限精神病）、三五九医院（限骨科）、江滨医院；常州市第一人民医院（限西来桥镇参保人员）；苏州医学院附属医院血液病专科；江苏省人民医院、省肿瘤医院、省中医院、南京军区总院（限肾病）、省皮肤病研究所；上海市中山医院、瑞金医院、长海医院、胸科医院、传染病医院。转特约医院的，个人先自付医疗费总额的15%；转非特约医院的（限上海、南京、镇江市范围内），个人先自付医疗费总额的30%；然后按本办法第十五条规定结算转诊的医疗费用。未经转诊的费用，一律不予结算。

第十八条　参保居民在本市住院治疗的医疗费用，由市医保中心委托市定点医院按规定直接结算兑付。参保居民转往外地住院治疗的，由参保居民或其亲属或其委托人到市医保中心结算住院医疗费用；结算时，须附带病历、医院收费收据、费用结算清单、出院小结、转院证明等材料，否则，市医保中心不予结算。

第十九条　有下列情形之一所发生的医疗费用不予补偿：

1．超越基本医疗保险规定标准的医疗费用；

2．自费范围的费用，如自购药品、家属陪护费、救护车费、空调费、燃料费、伙食费、手术矫形、美容、镶牙、产妇生育、计划生育、输血、特殊检查治疗费用等；

3．车祸、服毒、自杀、酗酒、打架斗殴及工伤事故所发生的医疗费用。

第二十条　发生弄虚作假、挂名住院、多报冒领等违规结算情况的，一经查实，严肃处理。除追回经济损失外，将追究有关责任人或责任单位责任；情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二十一条　严格执行定点医疗机构管理规定。各定点医疗机构应严格执行用药目录和诊疗规范，杜绝不必要检查或重复检查、超标准收费或重复收费以及乱开药、以药换物、以药换药、挂名住院等不规范行为。对发生上述行为的定点医疗机构，追回违规所得，并按违反医疗保险管理和价格管理的有关规定予以处罚，直至取消其定点资格。

第二十二条　市财政按不低于全市总人口人均1元的标准安排合作医疗保险专项工作经费，用于业务宣传、工作绩效考核等；按全市总人口人均1元的标准设立合作医疗保险市级考核专项资金，对工作突出的地区进行适当的奖励。两项经费均列入年度财政预算。

第二十三条　合作医疗保险费的缴纳，统一使用财政监制的缴费票据。合作医疗保险资金实行专户储存，专款专用，收支两条线管理，任何单位和个人不得侵占挪用；市审计、财政、监察等部门应对合作医疗保险资金的运营和管理实施监督；市医保中心应定期向社会公布合作医疗保险资金的使用情况；对资金使用中存在的问题将依法严肃查处，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二十四条　设立学生健康投入专项经费，由市医保中心按一定比例划拨到各学校、幼儿园用于学生健康教育、体格检查等。其他参保居民每两年安排一次健康体检，并建立健康档案。

第二十五条　本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

第二十六条　本办法自2006年1月1日起施行。原《扬中市新型农村合作医疗保险管理办法》（扬政发〔2003〕186号）、《扬中市新型农村合作医疗保险管理办法补充规定》（扬政发〔2004〕90号）同时废止。本市原有规定与本办法不一致的，一律以本办法为准。