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公告公示 |
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1．什么是合作医疗保险？
合作医疗保险是指实行政府组织引导、个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，建立以大病（住院）统筹为主的医疗互助共济制度。
2．合作医疗保险实施的范围和对象？
本市行政区域内未参加基本医疗保险的在校学生、在园幼儿、城乡居民以及外来务工人员均可以学校、企业、团体或家庭为单位参加合作医疗保险。
已参加住院医疗保险的亦可参加合作医疗保险，医疗费用补偿分别计算，但补偿率总计不超过100%。
已参加基本医疗保险的城乡居民不可重复参加合作医疗保险；学生、幼儿在校（园）已参加合作医疗保险的，不可重复参保。
城市低保人员（含城市三无人员）、特困职工以及农村五保户参保费用由市财政解决；农村低保人员参保费用由市、镇（区）按6：4比例分担。
3．合作医疗保险费统筹标准？
合作医疗保险费由个人缴纳和财政补助两部分组成。城乡居民及外来务工人员每人每年缴纳50元;在校学生每人每学年缴纳30元；在园幼儿每人每学年缴纳45元。
镇江市财政按参保居民每人每年5元的标准予以补助，市财政按参保居民每人每年10元的标准予以补助，镇（区）财政按参保居民每人每年5元的标准予以补助。
4．合作医疗保险费的筹集与征缴？
合作医疗保险费每年度缴纳一次，参加合作医疗保险的城乡居民及外来务工人员应按规定在上一年度11月底前缴纳下一年度的合作医疗保险费，各镇人民政府、开发区管委会、村民委员会、社区居委会具体负责本辖区内居民合作医疗保险费的筹集工作，镇（区）会计服务中心在上一年度12月20日前汇缴至市合作医疗保险资金财政专用帐户。在校学生、在园幼儿合作医疗保险费，由学校、幼儿园在每学年开学时代收，并于当月缴至市医疗保险管理中心。各级财政补助资金应于当年6月底前汇至市合作医疗保险资金财政专用帐户。
5．如何计算合作医疗保险保龄？
建立合作医疗保险缴费登记制度，核发合作医疗保险证。自开展合作医疗保险年度起，以连续缴费年限计算保龄；当年度未缴纳保险费视为未参保或中断；中断后又重新参保的，保龄自重新参保缴费的年度算起。在校学生、在园幼儿参加合作医疗保险不计算保龄，年度有效期为该年的9月1日至次年8月31日。
6．合作医疗保险年度结算限额？
参保居民年度可结算的符合规定范围内的医疗费用最高限额依据其连续缴费时间确定，五年及以下3万元，五年以上4万元。在校学生、在园幼儿年度可结算的符合规定范围内的医疗费用最高限额为6万元。
自2007年度开始，新参保居民（含首次参保和中断后重新参保的城乡居民及外来务工人员，不含学生和由财政扶持参保的人员）自参保缴费之日起六个月内发生的医疗费用，合作医疗保险基金不予补偿，六个月后发生的医疗费用按相关规定予以补偿。
7．药品报销目录、医疗费报销范围？
合作医疗保险药品报销目录、医疗费报销范围等参照基本医疗保险规定执行。
8．居民参加合作医疗保险住院医疗费用如何结算？
参保居民发生规定范围内的住院医疗费用，每次住院治疗终结结算医疗费用时，个人先付500元，超过部分按下列不同比例予以补偿：
（1）0-5000元部分补偿40%；
（2）5001-10000元部分补偿45%；
（3）10001-15000元部分补偿50%；
（4）15001-20000元部分补偿55%；
（5）20001-40000元部分补偿60%；
在镇（中心）卫生院住院治疗的，补偿比例均上升5个百分点。
凡按规定单次补偿金额不足50元的补足50元。
9．学生参加合作医疗保险医疗费用如何结算？
在校学生、在园幼儿因疾病而发生的符合规定的住院医疗费用，因意外伤害事故（仅限无责任人的意外伤害事故，下同）而发生的符合规定的门、急诊医疗费用以及需补偿的其他费用，按下列规定执行：
（一）住院期间发生的符合规定的住院医疗费用，分次结算、分段补偿。具体补偿标准为：
1、200元（含200元）以内的部分，由个人自付；
2、201-1000元部分，补偿50%；
3、1001-5000元部分，补偿60%；
4、5001-10000元部分，补偿70%；
5、10001-30000元部分，补偿80%；
6、30001-60000元部分，补偿90%；
（二）在校学生、在园幼儿在校（园）学习期间因意外伤害事故而发生的门、急诊医疗费用，由合作医疗保险基金补偿50%。每个年度可结算的医疗费用，在校学生最高1000元，在园幼儿最高2000元。
（三）因意外伤害事故死亡的，合作医疗保险基金补偿10000元。
10．住院次数如何计算？
结算住院医疗费用以一次入、出院时间为界限，分段按比例计算补偿费用，不累计计算。
参保居民每办理一次入院、出院手续的住院治疗为一次住院。参保居民在住院治疗期间发生转院治疗，其转院前后作一次住院；连续住院每六个月作一次住院。
癌症患者门诊放化疗、肾病患者门诊透析每一个疗程视为一次住院，按规定结算补偿费用。
参保居民住院治疗跨两个参保年度的，以参保居民开始住院日的年度确定保龄结算住院医疗费用。
11．合作医疗保险定点医疗机构有哪些？
（1）本市范围内的镇（中心）卫生院和市级医院。
（2）外地特约医院有：镇江市第一人民医院、第三人民医院（限传染病）、第四人民医院（限精神病）、三五九医院（限骨科）、江滨医院；
常州市第一人民医院（限西来镇参保人）；
苏州医学院附属医院血液病专科；
江苏省人民医院、省肿瘤医院、省中医院、南京军区总院（限肾病）、省皮肤病研究所；
上海市中山医院、瑞金医院、长海医院、胸科医院、传染病医院。
12．参保居民在本市住院治疗发生的医疗费用如何结算？
由市医保中心委托本市定点医院按规定直接结算兑付。
13．参保居民转外地就诊的住院医疗费用如何结算？
经市级经治医院出具转院证明，转特约医院的，个人先自付医疗费总额的15%；转非特约医院的（限上海、南京、镇江市范围内），个人先自付医疗费总额的30%；然后按规定结算转诊的医疗费用。未经转诊的费用，一律不予结算。
参保居民在外地住院治疗终结时，由参保居民或其亲属或其委托人到市医保中心结算住院医疗费用；结算时，须附带病历、医院收费收据、费用结算清单、出院小结、转院证明等材料，否则，市医保中心不予结算。
14．合作医疗保险不予补偿的费用有哪些？
下列情形之一所发生的医疗费用，合作医疗保险资金不予补偿：
1．超越基本医疗保险规定标准的医疗费用；
2．自费范围的费用。如自购药品、家属陪护费、救护车费、空调费、燃料费、伙食费、手术矫形、美容、镶牙、产妇生育、计划生育、输血、特殊检查治疗费用等；
3．车祸、服毒、自杀、酗酒、打架斗殴及工伤事故所发生的医疗费用。
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