第一章 总 则

第一条 为进一步完善本市基本医疗保险制度，保障参保人员基本医疗待遇，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《镇江市社会医疗保险暂行办法》等规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本市行政区域内的下列用人单位和个人（包括符合国家有关规定的退休、退职人员），必须参加基本医疗保险。

1、城镇所有企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和办理人事或劳动代理的人员。

2、城镇个体经济组织及其从业人员。

城镇自谋职业人员以及其他有条件的社会劳动者，逐步参加基本医疗保险。

企业实行产权制度改革后，必须按本办法规定继续为职工办理基本医疗保险。

第三条 市劳动和社会保障局是本市基本医疗保险工作的行政主管部门。市医疗保险管理中心（以下简称市医保中心）具体负责本市基本医疗保险的日常管理工作。

第四条 用人单位或个人应填写《基本医疗保险登记表》和《基本医疗保险花名册》，经市医保中心审核后，办理参保手续，统一制发带本人照片的《基本医疗保险证历》和《医疗保险智能卡》，由参保人本人保存并凭其就医和结算医疗费用。

第二章 基本医疗保险基金的征缴和管理

第五条 基本医疗保险基金由下列各项组成：

（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费；

（二）个人缴纳的基本医疗保险费；

（三）基本医疗保险费的利息；

（四）基本医疗保险费的滞纳金；

（五）依法纳入基本医疗保险基金的其他资金。

第六条 单位参保的，基本医疗保险费由用人单位和在职职工共同缴纳。用人单位按本单位在职职工年工资总额的9%缴纳，在职职工按本人年工资总额的2%缴纳。

职工工资总额低于上年度全市在岗职工平均工资60%的，以60%作为缴费基数。

本年度参加工作或调入本市工作的职工，工资总额不明确的，以上年度全市在岗职工平均工资作为缴费基数。

私营企业及其职工，个体经济组织及其从业人员，均以上年度全市在岗职工平均工资作为缴费基数。

停薪留职人员的基本医疗保险费，全部由其本人缴纳，由保留劳动工资或行政关系的单位代缴。缴费基数按不低于本市上年度全市在岗职工平均工资核定。

办理人事或劳动代理的人员由代理单位负责缴纳。

城镇自谋职业人员以及其他社会劳动者等个人单独参保的，以上年度全市在岗职工平均工资作为缴费基数，按11%的比例缴纳基本医疗保险费。

基本医疗保险费不得减免。

第七条 失业人员在领取失业救济金期间，由个人以上年度全市在岗职工平均工资的60%作为缴费基数，按11%的比例缴纳基本医疗保险费；领取失业救济金期满后尚未就业的，由个人以上年度全市在岗职工平均工资作为缴费基数，按11%的比例缴纳基本医疗保险费。

第八条 退休人员（含个人单独参保达到法定退休年龄的人员，下同）退休时，其连续缴纳基本医疗保险费（含用人单位缴费和个人缴费）的累计年限男性不少于30年、女性不少于25年的，可享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。未达到缴费年限的退休人员，须由用人单位和职工个人分别按照用人单位和职工个人的缴费比例（个人单独参保的由个人按11%的比例）一次性缴足所缺年限的基本医疗保险费，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。

本办法施行前参保并已办理变更退休手续及正常享受退休医疗待遇的退休人员，可继续享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。

参保人员在2005年12月31日前退休，基本医疗保险连续缴费补足15年的；或在2005年12月31日前参保，达到国家法定退休年龄，连续工龄男满30年、女满25年，且基本医疗保险连续缴费年限满15年的可享受退休人员基本医疗保险待遇。

第九条 基本医疗保险费征缴比例随经济及社会事业的发展和医疗费用水平的变化适时调整。

第十条 用人单位因故撤销、解散或者其他原因终止的，依照国家有关法律、法规的规定，在资产清算时，应首先清偿其欠缴的基本医疗保险费，并同时缴足在职职工两年和退休人员享受基本医疗保险待遇缴费年限内的基本医疗保险费。

依照上述规定缴清基本医疗保险费的用人单位，其退休人员纳入全市基本医疗保险统一管理，在职职工享受两年的基本医疗保险待遇。

第十一条 用人单位缴纳的基本医疗保险费按现行财政体制及国家有关财务规定列支。

第十二条 用人单位在取得营业执照或者获准成立后30日内，必须到市医保中心办理基本医疗保险登记及缴纳基本医疗保险费；用人单位录用新人员之日起30日内必须办理基本医疗保险手续并缴纳基本医疗保险费。

用人单位应按时向市医保中心如实申报职工上一年度工资总额，市医保中心应按照规定核定其基本医疗保险的缴费基数。

第十三条 基本医疗保险费的征缴由市医保中心委托银行无承付托收。确有特殊情况的，经市医保中心同意，也可直接向市医保中心缴纳。

第十四条 用人单位及职工必须按本办法的规定，按季缴纳基本医疗保险费。但是，个人单独参加基本医疗保险的（含委托社会化管理机构管理的失业人员、自谋职业人员以及其他社会劳动者，下同），以及职工人数较少的单位（10人以下）及其职工应按年度缴纳基本医疗保险费。

基本医疗保险费的缴纳时限分别为每季度第一个月的15日前及每年一月份的15日前，用人单位和个人应按本办法规定及时予以缴纳。

第十五条 基本医疗保险基金实行财政专户储存，单独核算，专款专用。财政专户储存的基本医疗保险基金，其当年筹集的部分，按银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息，所得利息并入基金。基本医疗保险基金及其利息免征税费。

第十六条 基本医疗保险基金执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。财政、医保部门负责对基本医疗保险基金进行监督和管理。审计部门负责对基本医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计。

第十七条 设立由人大代表、政协委员、政府有关部门代表，以及用人单位、医疗机构和职工代表等组成的医疗保险基金监督组织，定期检查医疗保险基金的筹集、运营和管理情况。

第三章 社会统筹基金和个人医疗账户

第十八条 基本医疗保险基金分为社会统筹基金和个人医疗账户。基本医疗保险基金除按本办法第十九条规定划入个人医疗账户外，其余部分纳入社会统筹基金。

第十九条 市医保中心在用人单位和个人办理基本医疗保险手续并按规定缴纳基本医疗保险费后，为每个参保者建立个人医疗账户。

个人医疗账户按下列规定由市医保中心于每年的年初一次性划入全年额度：

（一）45周岁以下（含45周岁）按本人上年度工资总额的4%划入；

（二）45周岁以上的人员按本人上年度工资总额的5%划入；

（三）退休人员按本人上年度退休金总额的6%划入。

第二十条 个人医疗账户的结余资金每年参照银行同期城镇居民活期存款利率，年终予以结息并入个人医疗账户结转下年。

第二十一条 个人账户中的本金和利息为个人所有，可以结转使用和继承。参保人员在本市范围内调动工作，应办理个人账户转移手续。参保人员调离本市，个人账户结余资金随同转移或一次性发给本人。参保人员死亡后，个人账户结余资金可用于供养直系亲属的医疗费用，用完为止；如无供养直系亲属，可依法继承。

第二十二条 参保人员与用人单位终止或解除劳动关系时，用人单位应在劳动关系终止或解除生效后5日内到市医保中心办理有关手续。参保人员重新就业时，应及时续办医疗保险手续。期满五年不能重新就业，且本人无力续保的，其个人账户结余资金可一次性发给本人。

第四章 基本医疗保险待遇

第二十三条 依照本办法规定缴纳基本医疗保险费的参保人员，享受本办法规定的基本医疗保险待遇。

第二十四条 首次参加基本医疗保险的参保人员，在从缴费之日起的6个月内，可以使用其个人医疗账户支付所发生的符合规定的医疗费用，6个月后方可按规定享受基本医疗保险的其它待遇。

第二十五条 参保人员发生的基本医疗费用，按照国家、省、镇江市制定的基本医疗保险基金支付范围、基本医疗保险用药目录等规定执行。

第二十六条 参保人员患病，必须持由市医保中心制发给参保人员本人的《基本医疗保险证历》和《医疗保险智能卡》，到由市医保中心为其确定的定点医疗机构就诊。

禁止参保人员将本人《基本医疗保险证历》和《医疗保险智能卡》转借他人使用，不得冒用他人《基本医疗保险证历》和《医疗保险智能卡》就医购药，或者采用伪造、涂改处方、医疗费用单据等手段冒领医疗费用。

第二十七条 基本医疗保险每年度可结算的最高医疗费用限额为3万元。

第二十八条 参保人员患病，符合规定的3万元及以下的基本医疗费用按下列办法结算：

（一）门诊医疗费用先用当年的个人账户支付，当年的个人账户用完后由个人按起付线标准支付，起付线标准以上、最高医疗费限额以下的部分，参保人员个人支付45%，社会统筹基金支付55%（其中，退休人员个人支付40%，社会统筹基金支付60%）。往年结存的个人账户可用于支付门诊医疗费用中由个人支付的部分。

门诊自然年度内起付线标准：参保人员按社会平均工资的10%计算，暂定为800元（其中，退休人员按社会平均工资的7%计算，暂定为500元）。市医保中心依据本办法的规定对门诊起付线标准适时调整。

（二）住院医疗费用先由个人按起付线标准支付，起付线标准以上、最高医疗费限额以下的部分，由社会统筹基金和个人共同分担。具体分担比例如下：

参保人员5000元及以下部分，社会统筹基金支付80%，个人支付20%；5000元以上至10000元部分，社会统筹基金支付85%，个人支付15%；10000元以上至30000元部分，社会统筹基金支付90%，个人支付10%（其中，退休人员5000元及以下部分，社会统筹基金支付85%，个人支付15%；5000元以上至10000元部分，社会统筹基金支付90%，个人支付10%；10000元以上至30000元部分，社会统筹基金支付95%，个人支付5%）。

住院起付线标准：参保人员按全市在岗职工年平均工资的10%（其中，退休人员按其年平均工资的7%计算），并根据医疗机构等级分档确定。参保人员暂定为：一级含一级以下医疗机构600元，二级医疗机构700元，三级医疗机构800元（其中，退休人员暂定为：一级含一级以下医疗机构400元，二级医疗机构500元，三级医疗机构600元）。市医保中心依据本办法的规定对住院起付线标准适时调整。

第二十九条 每办理一次入院、出院手续的住院治疗为一次住院。具体计次办法：（1）因病情需要由急诊直接转入住院的，其一次住院从住入急诊室之日起计算，在急诊室发生的医疗费用并入住院医疗费用结算；（2）在住院治疗期间发生转院治疗，其转院前后作一次住院；（3）在一所医院连续住院每六个月作一次住院。

第三十条 参保人员门诊、住院期间进行心脏彩超、核磁共振、CT（头颅或全身）和ECT、TCT检查、体外震波碎石、微波透热照射治疗机治疗和其它收费在300元以上（含300元）的特种检查、治疗，其费用个人负担30%，社会统筹基金支付70%。使用X-刀（爱克司刀）、γ刀（伽玛刀）、PET（正电子发射断层扫描装置）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等设备进行检查、治疗的费用暂不列入基本医疗的范围。

第三十一条 癌症、肾透析患者超过起付线标准以上的在报销范围内的医疗费用全部由社会统筹基金支付。患有国家规定的特殊病种（甲类传染病、狂燥型精神病），因执行计划生育规定实施计划生育手术以及患与计划生育后遗症直接相关疾病（计划生育手术凭单位证明，计划生育后遗症凭市计生局证明）的参保人员，符合规定的超过起付线标准以上的医疗费用由社会统筹基金支付。违背计划生育规定所发生的医疗费用全部由个人负担。

第三十二条 参保人员患病经批准转市外就诊，转特约医院的个人先自付转诊费用总额（不含特种检查治疗费用，下同）的15%，转非特约医院（原则上限二级及二级以上医院）的个人先自付转诊费用总额的30%，然后再结算转诊的医疗费用。未经批准转市外就诊的医疗费用全部由个人负担。

第三十三条 在抢救或手术时使用国家基本医疗保险用药目录控制药品的费用，市医保中心结算50%，用人单位负担40%，个人负担10%。

第三十四条 参保人员发生的属基本医疗保险自费范围的医疗费用全部由个人自付。

第三十五条 参保职工退休后，当年的个人账户及起付线标准不变，门诊及住院各费用段个人自付比例与退休人员相同。从下年度起完全享受退休人员医疗保险的各项待遇。

第三十六条 工伤费用、生育费用等不属基本医疗保险范围的费用另按有关规定执行。

第三十七条 由于医疗费用开支过多而影响职工家庭基本生活的，其所在单位应给予适当补助或由工会通过建立职工互助储金办法解决。

第五章 大病医疗统筹

第三十八条 建立大病医疗统筹制度。参加基本医疗保险的用人单位及其职工（含退休人员）均要参加大病医疗统筹。

第三十九条 大病医疗统筹金由用人单位按参保职工（含退休人员）每人每月3元，职工（含退休人员）个人按每人每月5元与基本医疗保险费一并缴纳。单独参保的全部由个人缴纳。

第四十条 参保人员符合报销规定的住院医疗费用年累计在3万元以上至10万元部分的全部由大病统筹金支付；10万元以上至20万元部分的医疗费用，大病统筹金支付95%，职工个人支付5%。

第四十一条 大病统筹金支付的医疗费用，其报销范围与基本医疗保险相同。

第四十二条 大病统筹基金与基本医疗保险基金分开运行，独立核算。

第六章 特殊医疗补充保险

第四十三条 建立由用人单位自愿参加的特殊医疗补充保险，用人单位暂按参保职工年工资总额的4%缴纳特殊医疗补充保险费，最低缴费年限为5年。

参加特殊医疗补充保险的用人单位，从缴纳特殊医疗补充保险费的下个季度起享受特殊医疗补充保险待遇。即：凡发生本办法第四十四条规定的由用人单位支付的费用，在5万元内（含5万元，按年度结算）用人单位不再负担，由特殊医疗补充保险基金支付。患病职工则按本办法第四十四条的规定承担本人应负担的费用。

第四十四条 参保人员因病情需要进行器官、组织移植、人工器官安装发生的医疗费用，以及在抢救或手术时发生的超出基本医疗药品报销范围的药品费用，按下列办法结算：

1、因病情需要进行器官、组织移植，其购买器官、组织的费用用人单位负担80%，个人负担20%；移植过程中的住院治疗费用按基本医疗或大病统筹费用结算；使用超出国家基本医疗保险用药目录的抗排斥药、免疫调节剂的费用用人单位负担80%，个人负担20%。

2、因病情需要，由医疗机构出具证明，经市医保中心批准安装的人工器官所需费用，按《镇江市社会医疗保险人工器官、体内置放材料及特殊一次性医用材料目录和报销最高限价》规定结算。

3、在抢救或手术时使用超出基本医疗药品报销范围的药品费用，用人单位负担50%，个人负担50%。

第四十五条 特殊医疗补充保险基金与基本医疗保险基金、大病统筹基金分开运行，独立核算。

第七章 医疗保险管理和监督

第四十六条 加强定点医疗机构和定点药店管理，并实行年检制度。定点医疗机构（含定点医院、定点药店、机关、企事业单位医务所室，下同），由市劳动和社会保障局进行资格确认。定点医院为市属医院和镇卫生院（不含医院下设的医疗点），定点医务所室负责本单位职工的医疗工作。

定点医疗机构的医务人员实行定点医师制度。有医疗保险处方权的医生由市卫生局进行资格审定，市医保中心予以确认。

第四十七条 定点医疗机构必须统一使用医疗保险专用处方和发票。市医保中心加强对医疗保险专用发票的管理，实行发票申领、核销制度。

第四十八条 市医保中心定期对定点医疗机构、有医疗保险处方权的医生进行检查，凡不具备定点资格和处方权资格的，将取消其定点资格和处方权。

第四十九条 市医保中心应与定点医疗机构、定点零售药店签订有关医疗保险服务范围、项目、质量和结算方式等内容的医疗保险服务合同，明确双方责任、权利和义务。

第五十条 定点医疗机构应配备专职人员负责医疗保险的具体工作，要自觉执行国家、省、市有关医疗服务的管理规定和标准、制度，严格执行国家有关医疗服务项目的收费标准，建立医疗质量效益综合评估标准，准确提供参保人员门（急）诊、住院和单病种等有关资料。

第五十一条 定点零售药店应当配备人员负责医疗保险的具体工作，遵守国家有关药店管理、销售的有关规定，建立药品质量保证制度，做到供药安全、有效。

第五十二条 市医保中心有权检查定点医疗机构和定点零售药店在诊断、检查、治疗、供药及收费过程中执行医疗保险规定的情况；有权在支付医疗费用前审验医疗处方（医嘱）、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料，必要时卫生、药品监督和物价部门应当予以协助。

定点医疗机构和定点零售药店或者其他当事人应当如实提供医疗处方（医嘱）、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料，不得伪造、变造、谎报、瞒报或者隐匿。

第五十三条 用人单位应在市医保中心确认的定点医院范围内，为参保职工确定1-3个医院就诊；对异地安置居住的离退休人员和长期驻外地工作的职工，用人单位须为其指定当地一所二级以上（含二级）医院和就近一所一级医院就诊，并报市医保中心备案。

第五十四条 参保人员患病就诊实行定点医院首诊制和逐级转诊制。单位有医务所室的，应先在医务所室就诊。参保人员确因病情需转往外地就诊的，原则上应转往特约医院（须由市人民医院或市中医院出具转院证明，精神病患者由市精神病医院出具转院证明，然后到市医保中心办理转院手续）。特约医院由市医保中心确认公布。

第五十五条 因公出差人员和探亲人员，因急诊需在外地就诊的，须到公立医院诊治，并在结算药费时附病历、处方及单位证明，在私立医院就诊或自行购药的，费用自理。

第五十六条 用人单位和参保人员有权对医疗保险工作进行监督；有权查询医疗保险费的缴纳、个人账户划入记录和享受医疗保险待遇等情况，市医保中心或其他相关机构应提供相应的服务。用人单位应当每年向本单位职工和退休人员公布缴纳医疗保险费的情况，接受其监督。市医保中心、定点医疗机构、药店，应当向参保人员及社会公示医疗保险的政策及有关规章制度，接受群众及社会的监督。

第五十七条 用人单位和参保人员有权对医疗保险费征缴、医疗保险待遇给付中的违法行为进行举报。医疗保险、监察等部门接到举报后应当及时调查，并按有关规定处理。

第八章 奖 惩

第五十八条 对模范执行医疗保险规定及工作成绩显著的定点医疗机构、定点零售药店、用人单位和有突出贡献的工作人员，由市医保中心按年度进行表彰奖励。

第五十九条 用人单位及个人未按本办法规定办理医疗保险登记、变更、注销手续，或者未按本办法规定申报应缴纳的医疗保险费数额的，由市劳动和社会保障局责令其限期改正，并按照《社会保险费征缴暂行条例》予以处罚。

第六十条 用人单位和个人拒缴、拖欠或少缴等迟延缴纳医疗保险费的，由市医保中心向用人单位和个人发出缴费通知书，用人单位和个人在通知书送达之日起15日内必须缴清医疗保险费；逾期仍不缴纳的，暂停其医疗保险待遇的享受，并从欠缴之日起按日加收2‰的滞纳金，同时，由市劳动和社会保障局对直接负责的主管人员和其他责任人按照《社会保险费征缴暂行条例》予以行政处罚。对无故逾期6个月仍未缴纳的，视为中断参保。用人单位和个人中断参保后再次参保的，按首次参保对待，其基本医疗保险缴费年限按实际缴费年限累计计算。

第六十一条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一，造成医疗保险基金损失的，应由市医保中心追回经济损失，并按照有关规定予以处理；情节严重的，依法取消其定点医疗机构和定点医师资格：

（一）将未参加医疗保险人员的医疗费用纳入医疗保险基金支付的；

（二）将非医疗保险基金支付范围的医疗费用，以及由个人自付的医疗费用纳入医疗保险基金支付的；

（三）采取弄虚作假或其他手段骗取医疗保险基金的；

（四）不执行规定的医疗服务收费标准和药品价格，以及违反价格管理有关规定收费而造成医疗保险基金损失的；

（五）不坚持因病施治，合理用药，给参保患者造成重大伤害的；

（六）拒绝收治本医疗机构收治范围内病人的。

第六十二条 定点零售药店及其工作人员有下列行为之一，造成医疗保险基金损失的，由市医保中心追回经济损失；情节严重的，依法取消其定点零售药店资格：

（一） 不严格按处方配药或超过处方剂量配药的；

（二） 将自费药品与报销药品混淆计价的；

（三） 将报销药品变换成自费药品、生活用品的；

（四）不执行规定的药品价格以及违反药品价格管理有关规定收费造成医疗保险基金损失的。

第六十三条 参保人员有下列行为之一，暂停其医疗保险待遇3个月以上一年以下；造成医疗保险基金损失的，由市医保中心追回经济损失：

（一）将本人《基本医疗保险证历》和《医疗保险智能卡》转借他人就医和购药的；

（二）冒用他人的《基本医疗保险证历》和《医疗保险智能卡》就医和购药的；

（三）伪造、涂改处方、医疗费用单据等凭证，虚报冒领医疗费用的。

第六十四条 用人单位有下列行为之一，造成医疗保险基金损失的，由市医保中心追回经济损失，情节严重的，给予通报批评：

（一）将不属于医疗保险的人员列入医疗保险范围；

（二）少报、瞒报工资总额而少缴医疗保险基金；

（三）将患有疾病，不符合招工条件的人员临时招聘到单位工作，为其办理医疗保险的；

（四）向市医保中心提供虚假凭证，造成医疗保险基金损失的。

第六十五条 市医保中心及其工作人员有下列行为之一者，市劳动和社会保障局视情节轻重，分别给予通报批评、追回非法所得、行政处分等处理：

（一）在征缴医疗保险费及审核医疗费用时徇私舞弊、损公肥私的；

（二）利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利的；

（三）工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；

（四）有其他违纪及不法行为的。

第六十六条 单位或者个人挪用医疗保险基金的，由市劳动和社会保障局按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定处理。

第六十七条 违反本办法，情节严重，触犯刑律构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第六十八条 用人单位或个人对行政处罚不服的，可以依法申请行政复议，或者提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不执行行政处罚决定的，将依法申请人民法院强制执行。

第九章 附 则

第六十九条 离休人员、二等乙级以上革命伤残军人医疗保险按《扬中市离休人员医疗费用管理暂行办法》执行，实行专项筹资，单独管理，独立核算，其医疗保险费用按原资金渠道解决。现暂按每人每年8600元筹集基金，由市医保中心单独列账管理，医疗费用支付不足部分由同级财政帮助解决，结余转入下年，继续使用。

第七十条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

第七十一条 本办法自颁布之日起施行。原《扬中市职工医疗保险实施办法》同时废止。本市以往有关基本医疗保险规定与本办法不一致的，一律以本办法为准。