第一条 为进一步规范参保人员就医、购药行为和定点医药机构医药服务行为，维护参保人员合法权益，防止社会医疗保险基金流失，特制定本办法。

第二条 任何个人或单位，均可对参保人员、定点医药机构、医疗保险经办机构及其工作人员等社会医疗保险违规行为进行举报。

第三条 下列行为均属举报范围：

（一）将医疗保险卡、证历转借他人使用；

（二）冒用他人的医疗保险卡、证历；

（三）虚构使用事实，造成社会医疗保险基金支付实际未发生的医疗费用；

（四）挂名住院、冒名住院；

（五）以药换药，以药换物，以物代药；

（六）以社会医疗保险基金支付报销范围外费用；

（七）不准确执行医疗服务和药品价格，违反价格管理规定收费；

（八）定点医疗机构分支机构在未取得定点确定前为参保人员提供社会医疗保险服务；

（九）其他社会医疗保险违规行为。

第四条 举报人或单位可通过来访、来电或来信等多种形式进行举报。举报受理：扬中市医疗保险管理中心医疗科（江洲西路195号，邮政编码：212200，举报电话：0511-8359582）。

第五条 市医疗保险管理中心在接到违规行为的举报后，应及时组织有关人员进行核查和处理。

第六条 凡违规行为，一经查实，即对举报人或单位实行奖励，奖励金额为违规费用的30%（门诊低于200元的按200元，高于3000元的按3000元；住院低于1000元的按1000元，高于3000元的按3000元）。

参保人在定点医疗机构、零售药店使用医疗保险卡、证历买出的保健品、化妆品、生活用品、医疗器械等非药品的，由违规的定点医疗机构或零售药店返还所购物品的全部费用，所购物品奖励给举报人。

第七条 市医疗保险管理中心具体负责奖金兑现工作，资金从医疗保险奖励基金中列支。

第八条 举报人或单位应在接到市医疗保险管理中心奖励通知之日起，半年内到市医疗保险管理中心财务科领取奖金，逾期作自动放弃处理。

第九条 市医疗保险管理中心应建立健全举报奖金的审批、发放、领取以及登记等工作制度。

第十条 本办法由市医疗保险管理中心负责解释。

第十一条 本办法自下文之日起执行。